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Monitoramento Domiciliar: CONITEC NÃO foi favorável à proposta de incorporação da tecnologia para usuários de dispositivos cardíacos do SUS

COMISSÃO NACIONAL DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS NO SUS (CONITEC) nos surpreende com uma negativa que afeta pacientes do SUS. 

Desta vez usuários de dispositvos cardíacos eletrônicos implantáveis como marca-passo, cardiodesfibriladores implantáveis e ressincronizadores cardíacos poderão ser privados de ter aceso à tecnologia de monitoramento remoto (domiciliar). 

O que é o monitoramento remoto?

Em linhas gerais, o monitoramento remoto (domiciliar, ou onde quer que o paciente esteja), permite que o médico tenha acesso a informações  importantes sobre o paciente e seu dispositivo, na medida em que o paciente porte com ele um pequeno aparelho que cada empresa fabricante de dispositivos cardíacos dispõe para esta finalidade. Abaixo alguns exemplos de dispositivos de monitoramento.
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Imagem meramente ilustrativa de modelos de sistema de monitoramento remoto.

O Dispositivo cardíaco conecta com o dispositivo de monitoramento e envia dados do dispositivo para uma central que analisa os dados e envia alertas para o médico. Mediante este alerta o profissional de saúde ao analisar pode decidir por chamar o paciente para uma avaliação de forma a prevenir complicações ou por exemplo elucidar os eventos que foram apontados como risco ao paciente, etc.
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O dispositivo de monitoramento entre outras coisas permite:
  • Atualização contínua de dados 24 horas por dia, sete dias por semana.
  • Mobilidade total, utilizável no mundo inteiro.
  • Simplicidade de uso: sistema 100% automático.
  • Registro de eventos de arritmias e de traçado das arritmias.
  • Configuração personalizada para cada paciente.
  • Detecção precoce de arritmias.
  • Observação de alterações técnicas do gerador.

A Consulta Pública Nº 12 (Publicada no DOU 07/04/2017), “Procedimento de monitoramento remoto de pacientes portadores de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEIs)”, esteve aberta até ontem, dia 27 de Abril para manifestação sobre esta decisão preliminar.

Abaixo na íntegra o exposto e enviado à CONITEC por meio de formulário específico para manifestação à referida consulta pública:


CONFORME INCORPORADO AO DOCUMENTO EM RESPOSTA À DECISÃO PRELIMINAR DA CONITEC, A QUAL DISCORDO VEEMENTEMENTE, NO DOCUMENTO DE CONSULTA PÚBLICA SUBMETIDO DIA 27 DE ABRIL DE 2017, TRANSCREVO ABAIXO.

De acordo com o texto publicado para apreciação pública o seguinte texto chama atenção:

“Como o SUS trata os pacientes com insuficiência cardíaca

O Sistema Único de Saúde oferece tratamento às pessoas com insuficiência cardíaca por meio da disponibilização de medicamentos e de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI), a fim de melhorar o tempo e qualidade de vida dessas pessoas”.

“Após a implantação do dispositivo no indivíduo, é feito um acompanhamento regular para garantir o seu bom funcionamento, fazendo-se ajustes ou até mesmo a troca do dispositivo, quando houver necessidade. Atualmente, esse acompanhamento é realizado em consultas médicas, com a seguinte periodicidade: 30 dias pós-implante e posteriormente, a cada 3 a 6 meses, dependendo das condições clínicas do paciente e do funcionamento do DCEI”.

Fato é que a Estimulação Cardíaca no Brasil, e investimentos na área tem sido há décadas desconsiderado para melhorar o acesso da população à tecnologia dos dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI).

O País está entre aqueles que menos dispositivos implanta. Aliás nem mesmo temos mecanismos de controle da qualidade da atenção aos pacientes e de capacitação daqueles que atendem a estes pacientes.

A realidade nos faz deparar com o triste fato: pacientes do SUS pedem socorro!

Esta realidade põe em cheque a atenção, ou a falta de atenção do nosso Governo para as necessidades de pacientes que dependem dos investimentos do governo na área da Estimulação Cardíaca Artificial.

A realidade é que pacientes esperam mais de um ano na fila para conseguir ter implantado um marca-passo, um desfibrilador cardíaco implantável ou um Ressincronizador. Infelizmente, pessoas estão morrendo e outras escrevem dizendo que estão com medo de morrer, porque a ajuda pode chegar muito tarde. Como a declaração abaixo, existem milhares de outras que ressoam na voz embargada de muitos brasileiros:

“Eu tenho miocardiopatia dilatada há quase 11 anos, quase fui pra fila de transplante cardíaco (…) vc sabe me dizer quanto tempo se esperar pra implantar? (…) Eles dizem que tem muitas pessoas na minha frente bem pior que eu e tenho que esperar minha vez chegar”.

E vale ainda lembrar, dos pacientes já implantados que precisam trocar o gerador de seus dispositivos cardíacos, e que a demora também coloca vidas em risco, pois sem bateria (gerador) o dispositivo não vai estimular o coração.

Sabe qual é a realidade de pacientes do SUS? A realidade é de pessoas com a bateria do dispositivo na reserva, ou mesmo, como já ocorreu, de pessoas com baterias zeradas, em condições em que o óbito é uma realidade minuto a minuto, e isto pela dificuldade de se conseguir assistência para o correto acompanhamento do dispositivo cardíaco.

O Brasil está entre os países que menos investem em Estimulação Cardíaca Artificial. O Brasil se encontra entre os países com a pior taxa de implantes de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis se comparado com a Europa e países industrializados, ficando significativamente abaixo da média. Chama-se a atenção sobretudo para o baixo número de implantes de CDI, com 10 vezes menos implantes por milhão de habitantes e Ressincronizador cardíaco, com 8 vezes menos implantes por milhão de habitantes. A média de implantes de marca-passo é 4 vezes menos em relação a estes países. (Fonte: Population Reference Bureau – 2013 World Population Datasheet, EHRA White Book, 2013, dados de 2012; EUCOMED data report 2012).

Em comparação com os países latinos, a taxa de implantes é significativamente abaixo da média, sendo 2 vezes menos de marca-passos e 3 vezes menos de CDI comparada à media de implantes na América Latina. Só ganhamos de Cuba, e ficamos atrás de Porto Rico, Uruguai, Argentina e Chile. (Fonte: The 11th World Survey of Cardiac Pacing and Implantable Cardioverter-Desfibrilators. MOND GH, PROCLEMER A. PACE, Julho 2011).

Portanto, a afirmativa:

“Após a implantação do dispositivo no indivíduo, é feito um acompanhamento regular para garantir o seu bom funcionamento, fazendo-se ajustes ou até mesmo a troca do dispositivo, quando houver necessidade. Atualmente, esse acompanhamento é realizado em consultas médicas, com a seguinte periodicidade: 30 dias pós-implante e posteriormente, a cada 3 a 6 meses, dependendo das condições clínicas do paciente e do funcionamento do DCEI”.

Tal afirmativa é a descrição do ideal, não uma realidade. Desta forma, já temos enfraquecida a premissa de que o SUS consegue prover assistência aos pacientes de forma adequada e que isso por si só já é uma medida protetiva a nós pacientes.

Aliás, na maioria quase absoluta, nos casos de pacientes do SUS que estão passando mal, ou mesmo com sinais de infecção entre outros sintomas, ou que receberam choques inapropriados por exemplo, o paciente não é atendido com a urgência necessária e volta para casa em profunda angústia e sofrimento físico.

Tendo em vista o acima exposto, é INCONCEBÍVEL que a CONITEC tenha negado, e declarado que comparando o sistema de monitoramento remoto com o presencial:

“(…) apesar da avaliação remota ser mais eficaz em evitar choques inapropriados que ocorrem com o uso desses dispositivos e em detectar mais precocemente a ocorrência de alterações clínicas nos pacientes”.

Evidentemente a CONITEC assim como o Ministério da Saúde desconhece a realidade da população que será diretamente atingida por sua decisão. Aliás desconhece até quantos esperam na fila, e não consegue separar das causas de óbitos por doenças cardiovasculares, aqueles que morreram antes de ter acesso à tecnologia do DCEI. Ou que morreram por complicações que poderiam ter sido evitadas se o paciente tivesse um sistema de monitoramento remoto.

Além disso é INCONCEBÍVEL que DESCONSIDERE a importância de “detectar mais precocemente a ocorrência de alterações clínicas nos pacientes”. É importante lembrar que a Atenção Primária é importante, e estou colocando este ponto de atenção pois é necessário que a “Atenção Primária” considere pacientes com implantes de dispositivos de alta tecnologia, e que a incorporação de uma tecnologia para monitorar pacientes em risco, certamente baseados em critérios de elegibilidade, é importante neste contexto.

Além disso, é ainda INEXPLICÁVEL a seguinte afirmação:

“A CONITEC avaliou as evidências científicas que comparam a utilização do monitoramento à distância (remoto) com o monitoramento convencional realizado no SUS, em que o paciente vai até o médico presencialmente. A análise conjunta dos resultados dos estudos indicou que não há benefício quanto à redução de mortalidade e de hospitalizações com o uso do sistema de monitoramento remoto, em relação ao convencional (presencial)”.

Esta conclusão foi baseada em um estudo populacional Brasileiro? Levando-se todas em consideração as necessidades dos pacientes, a dificuldade de acesso a retornos para avaliação dos DCEI’s, que aliás, pelo SUS, os pacientes relatam que são marcados retornos anuais ou até para mais de um ano em muitos casos.

Foi levado em consideração a análise de custo efetividade da tecnologia nos casos em que o paciente evolui de forma grave? Foram considerados impactos em outros setores de atendimento como por exemplo por demanda de atendimento psicológico e psiquiátrico para aqueles pacientes que poderiam ser elegíveis, entre outras situações? Foram considerados os custos sociais de óbito de pacientes que não conseguem atendimento mediante complicações? Foi considerado o custo social dos deslocamentos e acesso a cuidados especializados para pacientes implantados que residem em regiões onde o acesso a um serviço especializado é difícil? Foi considerado o tempo e impacto para a realização de exames como Holter que pacientes esperam por muito tempo na fila para ter acesso, e que muitas vezes o próprio sistema de monitoramento remoto pode constituir uma motivação para brevidade diagnóstica?

A abstenção de incorporar aqui evidências de artigos científicos sobre o tema, que aliás como a própria CONITEC assinalou são favoráveis pois a “avaliação remota ser mais eficaz em evitar choques inapropriados que ocorrem com o uso desses dispositivos e em detectar mais precocemente a ocorrência de alterações clínicas nos pacientes”, é voluntária, e serve apenas para reforçar o fato de que não foram considerados para tal decisão, nenhum dos aspectos acima citados, vamos chamar estes aspectos de “Variáveis Intervenientes”.

O Ministério da Saúde e CONITEC precisam conhecer a realidade brasileira de seus pacientes e suas necessidades baseada na realidade que hora é apresentada. As evidências “científicas” devem acessar o campo para se tomar decisões baseadas em “evidências” gritantes.

É importante, frisar aqui que tendo em vista que o SUS disponibiliza diversas tecnologias de DCEI’s de diferentes fabricantes, que aprove e regulamente para todos os fabricantes esta tecnologia, e que os critérios de elegibilidade sejam bem claros. Solicito ainda à CONITEC que reavalie estes critérios de elegibilidade sobre a recomendação apenas a pacientes com Desfibriladores, uma vez que em alguns casos usuários de marca-passo cardíaco evoluem com problemas importantes e que poderiam ser melhor acompanhados por este sistema. Aliás implantados em maior número em nosso país.

É ainda premente que quaisquer sistemas de monitoramento remoto contemplem um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido claro e objetivo e que o paciente beneficiado e monitorado pelo sistema tenha direito de acesso a suas informações também por nível de acesso. Ou seja, que não lhe seja negado o direito de saber o tipo de informação coletada, e ter disponibilizada aquelas importantes para o caso de um atendimento de urgência.

É importante que o Ministério da Saúde e CONITEC compreendam que o empoderamento de pacientes é importante mecanismo de controle social e pode ajudar a coibir práticas ilegais e ajudar a monitorar a qualidade da assistência à saúde no país.


 

A participação popular é muito importante na medida que não podemos deixar decisões serem tomadas única e exclusivamente por aqueles que não sofrerão o impacto direto decisões como esta, da negativa de acesso de pacientes do SUS ao sistema de monitoramento remoto.

Obrigada,

Luciana Alves PhD e-Patient Advisor | Blogger at e-Patient Brazil |Member of Society for Participatory Medicine


REGISTRE AQUI SEU APOIO À INCORPORAÇÃO DA TECNOLOGIA DO MONITORAMENTO REMOTO PARA PACIENTES DO SUS. TODOS DEVEM E PODEM PARTICIPAR. O DOCUMENTO SERÁ ENVIADO AO MINISTRO DA SAÚDE E CONITEC NA PRÓXIMA SEMANA.

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