Direitos do Paciente

A indevida exclusão de órtese e prótese nos contratos de planos de saúde

O Poder Judiciário, de tempos em tempos, recebe uma enxurrada de demandas decorrentes de exclusões, pelos planos de saúde, para atendimento de determinadas doenças ou tratamentos. Tais questões costumam ser apaziguadas pelo Superior Tribunal de Justiça.

Parece ser este o caminho que toma a questão das cláusulas de exclusão de cobertura de órteses e próteses, presente nos contratos de planos de saúde, principalmente aqueles celebrados antes da vigência da Lei nº 9.656/98 – Lei dos Planos de Saúde.

Para os contratos conhecidos como “novos”, ou seja, firmados já na vigência da Lei de Planos de Saúde, somente se permite a exclusão de órteses e próteses, se não estiverem ligadas ao próprio ato cirúrgico, segundo o artigo 10, inciso VII da referida Lei.

No entanto, segundo entendimento dos nossos Tribunais, mesmo nos contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, a obrigação de cobrir tais materiais é a mesma, pois tal exclusão é abusiva e afeta o equilíbrio contratual, a boa-fé objetiva e a função social do contrato.

A razão de ser dos contratos de plano de saúde consiste em garantir ao beneficiário, mediante pagamento prévio de determinada quantia em dinheiro, a certeza da efetividade da assistência no exato momento em que ocorrer a doença.

Neste diapasão, se determinada cirurgia ou procedimento médico é coberto pelo plano de saúde e, se para o sucesso deste tratamento, faz-se necessário o uso de uma órtese ou prótese, sua exclusão é abusiva em sua gênese, pois impede que o contrato atinja seu próprio objeto.

No Estado do Rio de Janeiro, a título exemplificativo, esta questão foi pacificada pela Súmula nº 112, editada pelo Tribunal de Justiça: “É nula, por abusiva, a cláusula que exclui de cobertura a órtese que integre, necessariamente, cirurgia ou procedimento coberto por plano ou seguro saúde, tais como stent e marcapasso”.

Já no Estado de São Paulo, o Tribunal de Justiça editou súmula semelhante, de nº 93, cujo verbete, apesar de se limitar à implantação de stent, pode ser aplicado em quaisquer situações análogas: “A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei 9.656/98”.

Ao oferecer um plano de saúde, a empresa destaca os tratamentos que serão disponibilizados ao beneficiário, criando no consumidor a legítima expectativa de cobertura integral para aqueles procedimentos previstos contratualmente.

Assim, ao fraudar a expectativa que ela mesma criou no consumidor, negando a cobertura de determinada órtese ou prótese inerente ao procedimento previsto em contrato, a operadora de plano de saúde deixa de cumprir uma obrigação contratual em razão da inobservância da boa-fé objetiva, prevista no artigo 422 do Código Civil.

Diante das reiteradas decisões dos nossos Tribunais sobre o tema, esperamos que esta questão seja, em breve, pacificada pelo Superior Tribunal de Justiça, que deverá inserir a cobertura de órteses e próteses na execução de todos os contratos de planos de saúde, inclusive aqueles não adaptados à Lei 9.656/98.

Rafaela Borensztein – Advogada – OAB/RJ nº 151.075 – Coordenadora e Consultora Jurídica de PACEMAKERusers

Website: http://www.borensztein.jur.adv.br

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