Direitos do Paciente

Comunicação do descredenciamento dos prestadores de serviço pelas operadoras de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê no artigo 17, §1º da Lei nº 9.656/98, o prazo de 30 (trinta) dias para que os planos de saúde comuniquem seus beneficiários do descredenciamento ou mudança da rede credenciada dos prestadores de serviço. Tal previsão pode ser combinada com as regras insertas no Código de Defesa do Consumidor (CDC), mais precisamente em seus artigos 30, 48 e 51, inciso XIII e seu § 1º, inciso II.

A comunicação aos usuários deve ser realizada de maneira formal e individual (preferencialmente por carta com Aviso de Recebimento), sob pena de arcarem com o pagamento do procedimento a ser realizado pelo usuário, bem como os danos causados a este. Além dos usuários, a ANS também deve ser comunicada, para fins de controle de fiscalização das operadoras.

No entanto, o que temos visto é que a maioria das operadoras de planos de saúde não comunica aos seus usuários o descredenciamento ou a mudança dos prestadores, tais como clínicas, hospitais e laboratórios, descumprindo descaradamente com a norma que regulamenta o setor.

Tal situação vem causando desconforto aos milhares de usuários que utilizam planos de saúde no Brasil. Isso porque, o atendimento destas pessoas fica prejudicado, o que em algumas situações além da situação vexatória a que ficam expostas, pode inclusive levar a morte.

Com o descumprimento rotineiro por parte das operadoras, estas vêm sofrendo inúmeras demandas judiciais e reclamações junto à agência reguladora, a fim de arcar com o prejuízo sofrido por seus beneficiários, vez que no momento da contratação houve a oferta da rede credenciada e durante o contrato esta oferta não vem sendo cumprida.

O beneficiário não pode ficar a mercê das decisões tomadas entre a operadora e o prestador, haja vista, o bem da vida assegurada nesta relação ser mais importante que qualquer ato negocial.

Assim, é importante que as operadoras fiquem atentas as regulamentações da agência reguladora, a fim de evitar situações vexatórias e até mesmo extrema, pois configurado o descredenciamento arbitrário do prestador de serviços por parte da operadora, o usuário poderá pleitear judicialmente a manutenção do serviço, bem como exigir uma indenização em razão dos danos materiais e constrangimentos sofridos, especialmente se o caso for de urgência ou emergência.

Vale ressaltar, ainda, se o consumidor estiver internado e o descredenciamento ocorrer por vontade do plano de saúde, o hospital deverá manter a internação e a operadora deverá arcar com todas as despesas até a alta hospitalar.

Não esqueça: a rede credenciada é parte integrante do contrato, e obriga o fornecedor de serviço, sendo admitido o descredenciamento apenas em situações excepcionais. Permanece o dever de informar o consumidor previamente sobre o descredenciamento e o dever de substituir o prestador de serviço por outro equivalente, de mesma qualidade.

Neste sentido, caso você tenha algum problema, não deixe de ingressar com uma reclamação na Agência Nacional de Saúde (ANS) pelo DISQUE ANS 0800 7019656 ou pelo próprio site (Clique aqui).

Rafaela Borensztein – OAB/RJ nº 151.075 – Consultora Jurídica de PACEMAKERusers

www.borensztein.jur.adv.br

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