Direitos do Paciente

Cumprimento de Carência em Situações de Urgência e Emergência

Ao contratar ou aderir a um plano de saúde, alguns temas merecem particular atenção do consumidor, além da cobertura contratada. Dentre eles, estão às carênciascontratuais e como é prestado o atendimento nos momentos de urgência e emergência.

Carência é o período de tempo em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento a algumas coberturas. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este deve estar obrigatoriamente expresso, de forma clara, no contrato.

Quanto às carências de urgência e emergência, a legislação de saúde suplementar – Lei nº 9.656/98 – determina que seja obrigatório o atendimento nesses casos, a partir de 24 horas da vigência do contrato, devendo ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado.

Os casos de urgência englobariam os casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional. Já os de emergência são os casos que implicam risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizados pelo médico assistente.

É vedado utilizar mecanismos de regulação, tais como autorizações prévias, que impeçam ou dificultem o atendimento em situações caracterizadas como de urgência ou emergência.

O quadro resumo abaixo lhe ajudará a entender melhor o assunto:

URGÊNCIA

EMERGÊNCIA

Plano Ambulatorial Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório
Plano Hospitalar SEM Obstetrícia e COM carência para internação a cumprir Acidentes pessoais: atendimento integral

Complicações no processo gestacional: atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório

Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório
Plano Hospitalar COM Obstetrícia e COM carência para internação a cumprir Atendimento integral Atendimento limitado às primeiras 12 horas em ambulatório
Plano Odontológico Atendimento integral Atendimento integral
Plano Referência Atendimento integral Atendimento integral

Evidencia-se a proibição na exigência de caução por parte dos prestadores de serviços contratados, credenciados, cooperados ou referenciados das operadoras de planos de assistência à saúde.

Vale lembrar, ainda, que é crime de omissão de socorro deixar de prestar assistência à pessoa ferida ou em grave e iminente perigo, consubstanciado no artigo 135 do Código Penal. Dessa forma, o prestador que condicionar o atendimento em casos de emergência ou urgência ao recebimento de caução (seja sob a forma de depósito de qualquer natureza, nota promissória, cheque ou quaisquer outros títulos de crédito, no ato ou anteriormente à prestação do serviço), poderá ser responsabilizado criminalmente pelo seu ato.

Caso esteja necessitando de atendimento de urgência ou emergência e estiverem dificultando, se enquadrando nas informações aqui passadas, procure um advogado ou a Defensoria Pública para ajuda-lo neste assunto, sem deixar de efetuar uma reclamação junto à Agência Nacional de Saúde (ANS) para que a sua denúncia seja encaminhada para o Ministério Público Federal para apuração.

Rafaela Borensztein – Advogada – OAB/RJ nº 151.075 – Consultora Jurídica de PACEMAKERusers

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