Direitos do Paciente

Planos de Saúde e autorização de implante de neuroestimulador para o tratamento da neuropatia

A neuroestimulação pode reduzir uma dor crônica e melhorar a capacidade de lidar com suas atividades diárias. Fale sempre com o seu médico sobre os benefícios e riscos associados ao uso de um neuroestimulador para o tratamento da neuropatia dolorosa (dor crônica).

Sendo você beneficiário(a) de plano de saúde, o seu médico irá requerer a autorização junto à operadora para realização de cirurgia e implante do dispositivo (prótese).

Em geral, as operadoras de planos de saúde, buscando a diminuição de custos, são refratárias em ofertar a seus usuários os métodos e instrumentos médicos mais modernos, que são bem mais caros que os já oferecidos. Nessa contraposição de interesses, o Poder Judiciário brasileiro consolidou entendimento que ao consumidor sempre deve ser oferecido o melhor que o mercado dispõe, sendo irrelevante o custo, pois nosso ordenamento jurídico determina que em todo conflito onde há colisão de interesses juridicamente protegidos, o bem de maior relevância deve prevalecer. Ou seja, o argumento financeiro não sobrepõe à proteção da vida e da saúde.

Levando em conta os princípios da beneficência e da liberdade profissional, a Resolução 1.956/2010 do Conselho Federal de Medicina prescreve que cabe ao médico assistente determinar as características (tipo, matéria-prima, dimensões) das órteses, próteses e materiais especiais implantáveis, bem como o instrumental compatível, necessário e adequado à execução do procedimento (Vide RESOLUÇÃO CFM N° 1.956/2010).

Portanto, nesse mister não há espaço ético nem jurídico para interferência das operadoras de planos de saúde. Aliás, a mesma norma ainda faculta ao médico quando julgar inadequado ou deficiente o material implantável, bem como o instrumental disponibilizado, recusá-los e oferecer à operadora ou instituição pública pelo menos três marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, regularizados juntos à ANVISA e que atendam às características previamente especificadas. Naturalmente cabe ao profissional justificar clinicamente a sua indicação, observadas as práticas cientificamente reconhecidas e a legislação vigente.

Ainda sim, muitas operadoras de planos de saúde negam a implantação do determinado dispositivo. Se o contrato ajustado entre as partes prevê a doença em questão, não possui a operadora nenhum poder para negar tal implante, cabendo isto apenas ao médico assistente ou requisitante.

Vale ressaltar que o mesmo se aplica aos beneficiários do Sistema Único de Saúde.

Tais negativas geram inúmeras jurisprudências que serão apresentadas abaixo:

APELAÇÃO 0000024-30.2011.8.19.0069

DES. AUGUSTO ALVES MOREIRA JUNIOR – Julgamento: 12/05/2014 – VIGESIMA QUINTA CAMARA CIVEL CONSUMIDOR – TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO

RELAÇÃO DE CONSUMO. PLANO DE SAÚDE. CIRURGIA DE COLUNA. IMPLANTAÇÃO DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR. RECUSA POR PARTE DA RÉ NO FORNECIMENTO DO MATERIAL NECESSÁRIO À REALIZAÇÃO DO PROCEDIMENTO CIRÚRGICO INDICADO PELO MÉDICO. CIRURGIA QUE PRECISOU SER ADIADA POR FALTA DE LIBERAÇÃO DE ALGUNS MATERIAIS INDISPENSÁVEIS PARA SUA REALIZAÇÃO. CORRETA A DECISÃO QUE DEFERE O PEDIDO DE TUTELA ANTECIPADA PARA DETERMINAR O FORNECIMENTO DE TODO O MATERIAL NECESSÁRIO SOLICITADO PELO MÉDICO, SOB PENA DE COMINAÇÃO DE MULTA DIÁRIA DE R$ 1.000,00. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. RESPONSABILIDADE CIVIL OBJETIVA DA EMPRESA RÉ. DEVER DE INDENIZAR. APLICAÇÃO DO ARTIGO 14, DA LEI Nº 8.078/90 (CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR). DANO MORAL CONFIGURADO IN RE IPSA. SENTENÇA QUE ARBITROU INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS EM VALOR EQUIVALENTE A 02 (DOIS) SALÁRIOS MÍNIMOS. RECURSO A QUE SE DÁ PARCIAL PROVIMENTO. INCIDÊNCIA DO ENTENDIMENTO PACIFICADO NO ENUNCIADO 65 DO AVISO 100/2011. APLICAÇÃO DO ART. 557, § 1º-A, DO CPC.

APELAÇÃO 10145110283069001 – Data de publicação: 04/10/2013

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

REEXAME NECESSÁRIO. AÇÃO ORDINÁRIA. DIREITO A SAÚDE. APARELHO DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR. TRATAMENTO DE DOR CRÔNICA. NECESSIDADE COMPROVADA. SENTENÇA CONFIRMADA. RECURSO PREJUDICADO. I. A saúde é direito fundamental amparado na Constituição da República, existindo responsabilidade solidária e conjunta de todos os entes federados no fornecimento de medicamentos, aparelhos, insumos e terapias voltadas a sua efetividade; II. Impõe-se ao Município de Juiz de Fora o fornecimento gratuito do aparelho neuroestimulador e demais insumos prescritos, ante a demonstração da imprescindibilidade do tratamento da dor crônica que acomete o autor, tal como indicado por profissional médico e relatório afirmando a submissão do paciente a outras terapêuticas convencionais, sem êxito.

APELAÇÃO CÍVEL 10479081540813001 – Data de publicação: 20/08/2013

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DE MINAS GERAIS

AÇÃO ORDINÁRIA – CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE – CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR – APLICABILIDADE – TRAUMATISMO DA COLUNA LOMBAR – IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR – NEGATIVA DE COBERTURA – ILEGALIDADE – PRÓTESE NECESSÁRIA AO SUCESSO DO TRATAMENTO COBERTO PELO CONTRATO – HODIERNA JURISPRUDÊNCIA DO STJ -RECURSO PROVIDO. Segundo a hodierna jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça, que se encontra pacificada, mostra-se descabida a recusa de fornecimento de órteses, próteses, instrumental cirúrgico, exames ou fisioterapia, por parte dos planos de saúde, quando forem indispensáveis para o sucesso da cirurgia ou tratamento do paciente. Recurso provido.

APELAÇÃO CÍVEL 70054060462 – Data de publicação: 30/04/2013

TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

AÇÃO DECLARATÓRIA E CONDENATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. TRATAMENTO. IMPLANTE DE NEUROESTIMULADOR MEDULAR TORÁCICO. COBERTURA DEVIDA. DANOS MORAIS OCORRENTES. PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. 1. Os planos de saúde estão submetidos às disposições do Código de Defesa do Consumidor , razão pela qual se aplica o disposto no art. 35 da Lei 9.656 /98 ao caso em tela, decorrente de interpretação literal e mais benéfica aos aderentes 2. Os contratantes devem observar o princípio da boa-fé em todas as fases do contrato. Inteligência do art. 422 do CC . 3. Não há como o plano de assistência à saúde negar cobertura do tratamento expressamente indicado pelo médico e necessário à melhora em sua qualidade de vida. Cláusula abusiva declarada nula. 4. Dano moral. Caso concreto em que a negativa de cobertura extrapolou o mero dissabor dos problemas cotidianos, sendo manifesta a dor, a angústia e o abalo psicológico por que passou a parte demandante. 5. Quantum indenizatório fixado em observância às peculiaridades do caso e com o fim de assegurar o caráter repressivo e pedagógico da indenização, sem constituir-se elevado bastante para o enriquecimento indevido da parte autora. RECURSO DA AUTORA PROVIDO EM PARTE. RECURSO DA RÉ DESPROVIDO.

Faça valer seus direitos! 

Rafaela Borensztein – Advogada – OAB/RJ nº 151.075 – Consultora Jurídica de PACEMAKERusers

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